VORICONAZOLE VIATRIS 200 mg cp

Grossesse

Il n'existe pas de données pertinentes sur l'utilisation du voriconazole chez la femme enceinte.

Les études effectuées chez l'animal ont mis en évidence une toxicité sur la reproduction (voir rubrique Données de sécurité préclinique). Le risque potentiel en clinique n'est pas connu.

VORICONAZOLE VIATRIS ne doit pas être utilisé pendant la grossesse sauf si les bénéfices escomptés pour la mère sont clairement supérieurs aux risques encourus par le foetus.

Femmes en âge de procréer

Les femmes en âge de procréer doivent obligatoirement utiliser une contraception efficace pendant le traitement.

Allaitement

L'excrétion du voriconazole dans le lait maternel n'a pas été étudiée. L'allaitement doit être interrompu dès le début du traitement par VORICONAZOLE VIATRIS.

Fertilité

Dans une étude menée chez l'animal, aucune altération de la fertilité n'a été montrée chez les rats mâles et femelles (voir rubrique Données de sécurité préclinique).

Hypersensibilité

Il convient d'être prudent en cas d'administration de voriconazole chez des patients ayant présenté des réactions d'hypersensibilité à d'autres azolés (voir aussi rubrique Effets indésirables).

Système cardiovasculaire

Le voriconazole a été associé à un allongement de l'intervalle QTc. De rares cas de torsades de pointes ont été rapportés chez des patients traités par voriconazole présentant des facteurs de risque ayant pu y contribuer tels que des antécédents de chimiothérapie cardiotoxique, de cardiomyopathie, d'hypokaliémie et la prise de médicaments concomitants. Le voriconazole doit être administré avec prudence chez les patients présentant des conditions potentiellement pro-arythmogènes, telles que :

· allongement du QTc congénital ou acquis;

· cardiomyopathie, en particulier en présence d'une insuffisance cardiaque ;

· bradycardie sinusale ;

· présence d'arythmie symptomatique;

· médicament concomitant connu pour allonger l'intervalle QTc.

Les perturbations électrolytiques telles qu'une hypokaliémie, une hypomagnésémie et une hypocalcémie doivent être surveillées et corrigées, si nécessaire, avant le début et au cours du traitement par voriconazole (voir rubrique Posologie et mode d'administration). Une étude a évalué chez des volontaires sains l'effet sur l'intervalle QTc de doses uniques de voriconazole allant jusqu'à 4 fois la dose journalière usuelle. Aucun patient n'a présenté d'intervalle dépassant la valeur seuil de 500 millisecondes, valeur pouvant être cliniquement significative (voir rubrique Propriétés pharmacodynamiques).

Toxicité hépatique

Au cours des essais cliniques, des cas de réactions hépatiques sévères sont survenus lors du traitement par voriconazole (comprenant hépatite clinique, cholestase et insuffisance hépatique fulminante, incluant des décès). Les cas de réactions hépatiques ont été observés principalement chez des patients présentant d'autres affections sous-jacentes graves (principalement hémopathies malignes). Des réactions hépatiques transitoires, comme des hépatites et des ictères sont survenues chez des patients ne présentant pas d'autre facteur de risque identifiable. Les troubles hépatiques ont généralement été réversibles à l'arrêt du traitement (voir rubrique Effets indésirables).

Surveillance de la fonction hépatique

La toxicité hépatique doit être étroitement surveillée chez les patients suivant un traitement par le voriconazole.

La prise en charge clinique des patients doit inclure une évaluation en laboratoire de la fonction hépatique (en particulier ASAT et ALAT) au début du traitement par voriconazole et au moins une fois par semaine le premier mois du traitement. La durée du traitement doit être aussi courte que possible. Cependant, si après évaluation bénéfice/risque, le traitement est poursuivi (voir rubrique Posologie et mode d'administration), la fréquence de surveillance peut être réduite à une fois par mois si aucun changement n'est observé dans les tests de la fonction hépatique.

Si les tests de la fonction hépatique deviennent anormalement élevés, le traitement par voriconazole doit être interrompu, sauf si l'évaluation médicale du rapport bénéfice-risque du traitement pour le patient justifie son maintien.

La surveillance de la fonction hépatique doit être effectuée chez les enfants et les adultes.

Effets indésirables cutanés graves

· Phototoxicité

Le voriconazole a également été associé à des cas de phototoxicité, incluant des réactions telles que éphélides, lentigo, kératose actinique et des cas de pseudo-porphyrie. Il est recommandé à tous les patients, y compris les enfants, de ne pas s'exposer au soleil pendant le traitement par Voriconazole VIATRIS et de prendre des mesures appropriées telles que le port de vêtements pour se protéger ou l'utilisation d'écrans solaires ayant un indice de protection (IP) élevé.

· Carcinomes épidermoïdes cutanés (CEC)

Des cas de carcinomes épidermoïdes cutanés (y compris CEC in situ ou maladie de Bowen)ont été rapportés chez des patients, certains d'entre eux avaient rapporté des réactions phototoxiques auparavant. En cas de survenue de réactions phototoxiques, un avis pluridisciplinaire doit être demandé. L'arrêt de Voriconazole VIATRIS et le recours à d'autres agents antifongiques doivent être envisagés et le patient doit être adressé à un dermatologue. Un bilan dermatologique doit être pratiqué de façon systématique et régulière, si le traitement par Voriconazole VIATRIS est poursuivi, afin de permettre le dépistage et la prise en charge précoces de lésions précancéreuses. Voriconazole VIATRIS doit être arrêté en présence de lésions cutanées précancéreuses ou d'un carcinome épidermoïde de la peau (voir ci-dessous la rubrique sous Traitement à long terme).

· Réactions indésirables cutanées sévères

Des réactions cutanées graves  telles que le syndrome de Stevens-Johnson (SSJ), la nécrolyse épidermique toxique (NET) (syndrome de Lyell) et le syndrome d'hypersensibilité médicamenteuse avec éosinophilie et symptômes systémiques (Syndrome DRESS), pouvant menacer le pronostic vitale ou d'issue fatale, ont été rapportés suite à l'utilisation du voriconazole. En cas d'éruption cutanée, le patient doit être étroitement surveillé et Voriconazole VIATRIS doit être interrompu si les lésions progressent.

Événements cortico-surrénaliens

Des cas réversibles d'insuffisance cortico-surrénalienne ont été rapportés chez des patients recevant des azolés, dont le voriconazole. Une insuffisance cortico-surrénalienne a été rapportée chez des patients recevant des azolés avec ou sans corticostéroïdes concomitants. Chez les patients recevant des azolés sans corticostéroïdes, l'insuffisance cortico-surrénalienne est liée à l'inhibition directe de la stéroïdogenèse par les azolés. Chez les patients prenant des corticostéroïdes, l'inhibition de leur métabolisme par le CYP3A4 associée au voriconazole peut entraîner un excès de corticostéroïdes et une suppression surrénalienne (voir rubrique Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions). Un syndrome de Cushing avec et sans insuffisance cortico-surrénalienne ultérieure a également été rapporté chez des patients recevant du voriconazole simultanément avec des corticostéroïdes.

Les patients sous traitement au long cours par voriconazole et corticostéroïdes (incluant les corticostéroïdes par voie inhalée tels que le budésonide et les corticostéroïdes par voie intranasale) doivent être étroitement surveillés en vue de détecter tout dysfonctionnement de la corticosurrénale, tant pendant le traitement que lors de l'arrêt du voriconazole (voir rubrique Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions). Les patients doivent être informés du fait qu'ils doivent consulter immédiatement un médecin s'ils présentent des signes et symptômes du syndrome de Cushing ou d'une insuffisance cortico-surrénalienne.

Traitement à long terme

Une exposition au long cours au voriconazole (traitement curatif ou prophylactique) sur une durée supérieure à 180 jours (6 mois) nécessite une évaluation attentive du rapport bénéfice-risque. Les médecins doivent par conséquent envisager la nécessité de limiter l'exposition au voriconazole (voir rubriques Posologie et mode d'administration et Propriétés pharmacodynamiques).

Des carcinomes épidermoïdes cutanés (CEC) (y compris CEC in situ ou maladie de Bowen) ont été rapportés lié à un traitement de voriconazole à long terme.

Des cas de périostite non infectieuse avec élévation des taux de fluorure et de phosphatases alcalines ont été rapportés chez des patients transplantés. Si un patient développe une douleur osseuse et présente des clichés radiologiques compatibles avec une périostite, l'arrêt de Voriconazole VIATRIS doit être envisagé après avis pluridisciplinaire.

Effets indésirables visuels

Des cas d'effets indésirables visuels prolongés ont été rapportés, incluant une vision trouble, une névrite optique et un oedème papillaire (voir rubrique Effets indésirables).

Effets indésirables rénaux

Des cas d'insuffisance rénale aiguë ont été observés chez des patients atteints de pathologies graves traités par le voriconazole. Les patients sous voriconazole sont susceptibles d'être traités simultanément par des médicaments néphrotoxiques et de présenter des affections concomitantes pouvant conduire à une altération de la fonction rénale (voir rubrique Effets indésirables).

Surveillance de la fonction rénale

Les patients doivent être surveillés afin de détecter toute anomalie de la fonction rénale. Cette surveillance doit comprendre une évaluation en laboratoire, en particulier de la créatinine sérique.

Surveillance de la fonction pancréatique

Les patients, particulièrement les enfants, qui présentent des facteurs de risque de pancréatite aiguë (par ex. chimiothérapie récente, greffe de cellules souches hématopoïétiques (GCSH)), doivent être étroitement surveillés pendant le traitement par VORICONAZOLE VIATRIS. La surveillance de l'amylase ou de la lipase sérique est à envisager dans cette situation clinique.

Population pédiatrique

La sécurité et l'efficacité chez les enfants de moins de deux ans n'a pas été établie (voir rubriques Effets indésirables et Propriétés pharmacodynamiques). Le voriconazole est indiqué chez les enfants à partir de deux ans. Une fréquence accrue d'élévations des enzymes hépatiques a été observée dans la population pédiatrique (voir rubrique Effets indésirables). La fonction hépatique doit être surveillée chez les enfants et les adultes. La biodisponibilité orale peut être limitée chez les enfants âgés de 2 ans à moins de 12 ans qui souffrent de malabsorption et qui présentent un très faible poids pour leur âge. Dans ce cas, l'administration du voriconazole par voie intraveineuse est recommandée.

· Effets indésirables cutanés graves (incluant CEC)

La fréquence des réactions de phototoxicité est plus élevée dans la population pédiatrique. L'évolution vers un CEC ayant été rapportée, des mesures strictes de photoprotection sont nécessaires dans cette population de patients. Chez les enfants présentant des lésions de photovieillissement telles que des lentigos ou des éphélides, il est recommandé d'éviter de s'exposer au soleil et d'effectuer une surveillance dermatologique, même après l'arrêt du traitement.

Prophylaxie

En cas d'événements indésirables liés au traitement (hépatotoxicité, réactions cutanées sévères incluant une phototoxicité et un CEC, troubles visuels prolongés ou sévères et périostite), l'arrêt du voriconazole et le recours à d'autres agents antifongiques doivent être envisagés.

Phénytoïne (substrat de l'isoenzyme CYP2C9 et inducteur puissant du CYP450)

Une surveillance étroite des concentrations de phénytoïne est recommandée en cas d'administration concomitante avec le voriconazole. L'administration concomitante de voriconazole et de phénytoïne doit être évitée sauf si le bénéfice attendu est supérieur au risque encouru (voir rubrique Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions).

Efavirenz (inducteur du CYP450 ; inhibiteur et substrat du CYP3A4)

Lors de l'administration concomitante de voriconazole et d'éfavirenz, la dose de voriconazole doit être augmentée à 400 mg toutes les 12 heures et celle d'éfavirenz doit être diminuée à 300 mg toutes les 24 heures (voir rubriques Posologie et mode d'administration, Contre-indications et Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions).

Glasdégib (substrat du CYP3A4)

Il est attendu que l'administration concomitante de voriconazole augmente les concentrations plasmatiques de glasdégib et augmente le risque d'allongement de l'intervalle QTc (voir rubrique Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions). Si l'administration concomitante ne peut être évitée, il est recommandé d'effectuer fréquemment une surveillance ECG.

Inhibiteurs de la tyrosine kinase (substrat du CYP3A4)

Il est attendu que l'administration concomitante de voriconazole avec des inhibiteurs de la tyrosine kinase métabolisés par le CYP3A4 augmente les concentrations plasmatiques de l'inhibiteur de la tyrosine kinase et le risque d'effets indésirables. Si l'administration concomitante ne peut être évitée, une réduction de la posologie de l'inhibiteur de la tyrosine kinase et une surveillance clinique étroite sont recommandées (voir rubrique Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions).

Rifabutine (inducteur du CYP450)

Une surveillance étroite de la numération globulaire complète et des effets indésirables liés à la rifabutine (p. ex. uvéite) est recommandée en cas d'administration concomitante de rifabutine et de voriconazole. L'administration concomitante de voriconazole et de rifabutine doit être évitée sauf si le bénéfice attendu est supérieur au risque encouru (voir rubrique Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions).

Ritonavir (inducteur puissant du CYP450 ; inhibiteur et substrat du CYP3A4)

L'administration concomitante de voriconazole et de ritonavir à faible dose (100 mg deux fois par jour) doit être évitée sauf si une évaluation du rapport bénéfice/risque justifie l'utilisation du voriconazole (voir rubriques Contre-indications et Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions).

Evérolimus (substrat du CYP3A4, substrat de la glycoprotéine P)

L'administration concomitante de voriconazole et d'évérolimus n'est pas recommandée car il est attendu que le voriconazole augmente significativement les concentrations d'évérolimus. Les données sont actuellement insuffisantes pour recommander une adaptation posologique dans cette situation (voir rubrique Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions).

Naloxégol (substrat du CYP3A4)

L'administration concomitante de voriconazole et de naloxégol n'est pas recommandée car il est attendu que le voriconazole augmente significativement les concentrations de naloxégol. Les données sont actuellement insuffisantes pour recommander une adaptation posologique du naloxégol dans cette situation (voir rubrique Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions).

Méthadone (substrat du CYP3A4)

Une surveillance fréquente des effets indésirables et de la toxicité liés à la méthadone, incluant un allongement de l'intervalle QTc, est recommandée en cas d'administration concomitante avec le voriconazole, en raison de l'augmentation des taux de méthadone après administration concomitante avec le voriconazole. Une réduction de la posologie de la méthadone peut être nécessaire (voir rubrique Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions).

Opiacés d'action rapide (substrat du CYP3A4)

Une réduction de la dose d'alfentanil, de fentanyl et des autres opiacés d'action rapide, de structure similaire à l'alfentanil et métabolisés par le CYP3A4 (p. ex. sufentanil) doit être envisagée lors de l'administration concomitante avec le voriconazole (voir rubrique Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions). Puisque l'administration concomitante de l'alfentanil avec le voriconazole prolonge la demi-vie de l'alfentanil de quatre fois et que d'après la publication d'une étude indépendante, l'administration concomitante de voriconazole et de fentanyl a entraîné une augmentation de l'ASC_0-8 moyenne du fentanyl, une surveillance fréquente des effets indésirables associés aux opiacés (incluant une plus longue période de surveillance respiratoire) peut être nécessaire.

Opiacés d'action longue (substrat du CYP3A4)

Une réduction de la dose d'oxycodone et des autres opiacés d'action longue métabolisés par le CYP3A4 (p. ex. hydrocodone) doit être envisagée lors de l'administration concomitante avec le voriconazole. Une surveillance fréquente des effets indésirables associés aux opiacés peut être nécessaire (voir rubrique Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions).

Fluconazole (inhibiteur du CYP2C9, CYP2C19 et du CYP3A4)

L'administration orale concomitante du voriconazole et du fluconazole a entraîné une augmentation significative de la Cmax et de I'ASC, du voriconazole chez des sujets sains. La réduction de la dose et/ou de la fréquence du voriconazole et du fluconazole qui permettrait d'éliminer cet effet n'a pas été établie. Une surveillance des effets indésirables associés au voriconazole est recommandée lorsque le voriconazole est administré à la suite du fluconazole (voir rubrique Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions).

Excipients à effet notoire

Lactose

Ce médicament contient du lactose. Les patients présentant une intolérance au galactose, un déficit total en lactase ou un syndrome de malabsorption du glucose et du galactose (maladies héréditaires rares) ne doivent pas prendre ce médicament.

Sodium

Ce médicament contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par comprimé. Les patients suivant un régime hyposodé doivent être informés de ce médicament est essentiellement « sans sodium ».

Le voriconazole a une influence modérée sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines. Il peut provoquer des modifications transitoires et réversibles de la vision, notamment une vision trouble, une acuité visuelle altérée/améliorée et/ou une photophobie. Les patients doivent donc éviter toute activité potentiellement dangereuse, telle que la conduite d'un véhicule ou la manipulation de machines, lorsqu'ils présentent ces symptômes.

Le voriconazole est métabolisé par les isoenzymes CYP2C19, CYP2C9 et CYP3A4 du cytochrome P450 et inhibe leur activité. Les inhibiteurs ou les inducteurs de ces isoenzymes peuvent respectivement augmenter ou réduire les concentrations plasmatiques du voriconazole et le voriconazole peut potentiellement augmenter les concentrations plasmatiques des substances métabolisées par ces isoenzymes du CYP450, en particulier pour les substances métabolisées par le CYP3A4 puisque le voriconazole est un inhibiteur puissant du CYP3A4 bien que l'augmentation de l'ASC dépende du substrat (voir le tableau ci-dessous).

Sauf spécification contraire, toutes les études d'interaction ont été conduites chez des sujets sains adultes de sexe masculin après administrations multiples de 200 mg de voriconazole par voie orale deux fois par jour jusqu'à l'obtention de l'état d'équilibre des concentrations plasmatiques. Ces résultats sont applicables aux autres populations et aux autres voies d'administration.

Le voriconazole doit être administré avec prudence chez les patients ayant un traitement concomitant connu pour allonger l'intervalle QTc. L'administration concomitante est contre-indiquée lorsqu'il existe également un risque que le voriconazole augmente les concentrations plasmatiques des substances métabolisées par les isoenzymes du CYP3A4 (certains antihistaminiques, la quinidine, le cisapride, le pimozide et l'ivabradine) (voir ci-dessous et rubrique Contre-indications).

Tableau des interactions

Les interactions entre le voriconazole et d'autres médicaments sont mentionnées dans le tableau ci-dessous (une fois par jour (QD), deux fois par jour (BID), trois fois par jour (TID), et non déterminé (ND)). La direction de la flèche pour chaque paramètre pharmacocinétique est basée sur la valeur de l'intervalle de confiance à 90 % du rapport des moyennes géométriques, située à l'intérieur (↔), en dessous (↓) ou au-dessus (↑) de la fourchette 80-125 %. L'astérisque (*) indique une interaction réciproque. ASCt, ASC_T et l'ASC_0-8 représentent respectivement l'aire sous la courbe pendant un intervalle d'administration, l'aire sous la courbe du temps 0 à la dernière concentration quantifiée et l'aire sous la courbe du temps 0 à l'infini.

Les interactions dans le tableau sont présentées dans l'ordre suivant : contre-indications, interactions nécessitant une adaptation posologique, interactions nécessitant une surveillance clinique et/ou biologique étroite, et enfin interactions pharmacocinétiques non significatives mais pouvant présenter un intérêt clinique dans ce domaine thérapeutique.